TOUS LES SUJETS SONT A TRAITER
SUJETS
Sujet : 1
Vous voyez en consultation de médecine générale de ville Madame L..., âgée de 79 ans, qui se plaint depuis 2 mois d’une asthénie persistante, inhabituelle. A cette asthénie s’associent des céphalées surtout matinales. Ces symptômes sont apparus dans les suites du décès de son fils, mort accidentellement. On retrouve dans ses antécédents une hépatite B guérie post-transfusionnelle en 1963, un ulcère gastroduodénal révélé par une hématémèse en 1992, une thyroïdite auto-immune diagnostiquée il y a 20 ans nécessitant un traitement par Levothyrox à la dose 75 microgrammes et une cholécystectomie il y a 3 ans. Il n’y a pas de notion d’allergie médicamenteuse ou alimentaire. Cette patiente a eu 3 enfants, n’a pas eu de traitement hormonal substitutif et était jusqu’ici en pleine forme. Elle est traitée par Captopril pour une HTA.
L’examen clinique semble sans particularité, pression artérielle : 160/97 mmHg, poids : 72 kg pour 1 m 68.
Cette patiente vous présente un premier bilan biologique réalisé par son médecin traitant, révélant :
• NFS : hémoglobine : 10,2 g/dL, VGM 68 micro^3 globules blancs : 6 800/mm3,
plaquettes : 460 000/mm3, VS : 38 mm à la 1ère heure, CRP : 25 mg/L,
fibrinogène : 5,3 g/L, électrophorèse des protéines : présence d’un composant
monoclonal et dont vous avez le tracé ci-dessous.
Transaminases : normales, phosphatases alcalines : 1,5 fois la normale avec des
Gamma-GT à 3 fois la normale, bilirubine totale : 10 mg/L,
créatininémie : 16 mg/L, calcémie : 95 mg/L, glycémie : 1,80 g/L.
Les céphalées étant rebelles au paracétamol, Mme L... prend tous les jours depuis 3 semaines 150 mg de Diclofénac qu’elle a trouvé chez sa voisine qui souffre d’arthrose.
QUESTION N° 1 :
Quels sont les 4 manifestations cliniques ou biologiques de l’observation
peuvent être liées à la consommation des AINS ?
QUESTION N° 2 :
Citez 1 examen biologique complémentaire nécessaire pour tenter de mieux
caractériser l’anémie?
QUESTION N° 3 :
A l’issue de la consultation, quelle décision prenez vous ?
Sujet : N°2
Une femme âgée de 75 ans, présente depuis 1 mois, des céphalées temporales associées à une asthénie inhabituelle.
Elle est traitée pour hypertension artérielle depuis 10 ans par inhibiteur de l’enzyme de conversion.
Son examen clinique montre une fébricule à 38°2 c , une perte de 4 Kgs, une raideur douloureuse des épaules, la pression artérielle est à
140/90 mm Hg. L’auscultation cardiorespiratoire, l’examen abdominal et l’examen neurologique sont normaux. La VS est à 100 mm/h, la CRP est à 150 mg/L.
Question n° 1 :
Quel est le diagnostic le plus probable ?
Question n° 2 :
Quelle complication grave peut survenir à tout moment ?
Question n° 3 :
Quel traitement faut il envisager rapidement ?
Sujet : N°3
Une femme de 78 ans est admise aux urgences pour dyspnée apparue quelques heures auparavant au petit matin, avec impression de manque d’air. A l’examen clinique, la pression artérielle est à 140/80, il n’y a pas de fièvre, pas de douleur thoracique. L’auscultation retrouve des râles crépitants des deux champs pulmonaires. La saturation est à 90% en air ambiant. L’électrocardiogramme que vous réalisez est inchangé par rapport à celui du trimestre précédent avec une onde Q en D2, D3, aVF, pas de trouble de la repolarisation et une hypertrophie ventriculaire gauche.
Question N° 1 :
Quel est votre diagnostic ?
Question N° 2:
Quelles sont les quatre mesures essentielles initiales du traitement de cette
patiente?
Question N° 3 :
Compte tenu des éléments de l’observation, quels facteurs déclenchant sont à
rechercher pour expliquer cet épisode aigu ?
Question N° 4 :
Son traitement habituel comporte: aspirine 75 mg/jour, simvastatine 20 mg le soir,
furosémide 40 mg/jour. Quelles sont les deux classes thérapeutiques manquantes
chez cette patiente dans le cadre de sa prise en charge au long cours ?
SUJET N° 4
Un homme de 55 ans est adressé aux urgences à 9 heures du matin. Il a été retrouvé à terre ce matin à 6 heures par sa femme. L’examen retrouve un déficit brachio-céphalique droit, un signe de Babinski droit, une aphasie. La pression artérielle est à 160/90, le pouls est régulier. Le reste de l’examen clinique est sans particularité, T° 37,5°C. L’interrogatoire de sa femme retrouve la notion de palpitations.
Question N° 1 :
Quel est votre diagnostic et sa topographie?
Question N° 2 :
Vous demandez un scanner cérébral. Qu’en attendez-vous ?
Question N° 3 :
Quel est le mécanisme le plus probable chez ce patient ?
Question N° 4 :
Quelles explorations paracliniques proposez-vous pour déterminer l’étiologie ?
Question N°5 :
En fonction du mécanisme évoqué à la question 3, quels sont les principes du
traitement?
SUJET N° 5
Un patient de 22 ans se présente aux urgences pour un ictère franc apparu de façon rapidement progressive sur trois jours. Il a des nausées mais pas de fièvre. Il n’y a pas d’anomalie à la palpation de l’abdomen, notamment pas de défense. Il avait fait la veille à la demande de son médecin traitant quelques examens complémentaires qu’il vous apporte: numération formule sanguine normale, bilirubine totale 82 (N<17), phosphatases alcalines 300 (N<125), gamma-GT 312 (N<30), ALAT 1022 (N<50), ASAT 780 (N<50). Il n’y a pas de signe de choc ni de signe d’insuffisance cardiaque droite aiguë.
Question N°1 :
Quel est votre diagnostic ?
Question N°2 :
Dans l’urgence, quelle complication faut-il redouter et quels signes cliniques
recherchez-vous pour diagnostiquer cette complication?
Question N°3 :
Quel examen biologique simple permet de confirmer ou d’éliminer cette
complication?
Question N°4
Quelles sont les principales étiologies du diagnostic évoqué à la question 1?
SUJET N° 6
Un homme de 55 ans se présente pour mélaena sur terrain de cirrhose.
Question N°1 :
Citez les 3 étiologies de cirrhose ?
Question N°2 :
Quels sont les 5 éléments à rechercher pour classer la gravité de la cirrhose
selon score de Child Pugh ( les valeurs ne sont pas attendues)
Question N°3 :
Citez les causes possibles de ce saignement au vue du terrain.
Question N°4 :
Quels sont les 2 signes cliniques qui orientent vers une prise en charge urgente ?
SUJET N° 7
Un homme âgé de 60 ans, chauffeur de taxi, souffre d’insomnie d’endormissement associés à des troubles anxieux généralisés bénéficiant d’un traitement par Bromazepam, Zopiclone et Paroxetine depuis 3 mois.
Il consulte pour majoration de son asthénie et ses ronflements avec apparition d’une somnolence avérée.Il pèse 90 Kgs et mesure 1m60.
Question N°1 :
Précisez la formule de calcul de l’index de masse corporelle.
Question N°2:
Quel diagnostic évoquez-vous en première intention ?
Question N°3 :
Citez un examen pouvant confirmer ce diagnostic ?
Question N°4 :
Dans son traitement, quel est celui qui peut être à l’origine de
l’aggravation de son état clinique ?
Question N°5 :
En cas de diagnostic positif, quelles sont vos propositions thérapeutiques ?
Question N°6 :
Citez les 2 comorbidités les plus fréquemment associées à la pathologie
diagnostiquée ?
Question N°7 :
Au vu de la situation du patient ( pathologie, traitement pris), quel conseil
primordial devez-vous lui prodiguer ?
SUJET N° 8
Un patient de 70 ans présente une asthénie. L'électrophorèse des protéines sériques montre une gammapathie monoclonale dont le pic est évalué à 10g/L.
Question 1:
Que recherchez-vous à l'examen clinique en faveur d'une hémopathie maligne ?
Question 2:
Devant un examen clinique normal, quel est le bilan biologique de première
intention ?
SUJET N° 9
Une femme de 70 ans est adressée aux urgences pour un syndrome confusionnel isolé, sans notion de chute ou de traumatisme crânien.
De ses antécédents, on retient : une hypertension artérielle traitée depuis 10 ans par Amlodipine (Amlor) (10 mg/j) et un syndrome dépressif traité par Paroxétine (Deroxat) (20 mg/j).
Les constantes sont les suivantes : PA=145/75 mmHg, FC=90/min, FR=20/min, Température=37,2°C.
Il n’y a pas de signe d’insuffisance cardiaque, d’œdème, de signe de localisation neurologique.
Les données biologiques sont : natrémie=120 mmol/L,
kaliémie=4 mmol/L, protides=62 g/L, créatinine 102 mmol/L,
hématocrite 45%, glycémie=7 mmol/L, calcémie=2,34 mmol/L
Question 1:
Quel diagnostic évoquez-vous pour expliquer la confusion ?
Question 2:
Quelle(s) mesure(s) thérapeutique(s) à visée étiologique effectuez-vous
en premier lieu ?
SUJET N°10
Madame X, 87 ans, démente à un stade sévère mais habituellement calme, vivant en institution (EHPAD), est amenée aux urgences de l’hôpital pour des chutes itératives douloureuses.
Parmi les co-morbidités, on note une hypertension artérielle, une cirrhose.
Son ordonnance actuelle comporte :
-Zolpidem (stilnox ®),1 comprimé au coucher
-Rispéridone ( Risperdal ®,1 mg le soir,prescription pour 3 mois
-Lorazépam (Temesta ® )1 mg, 1 comprimé matin et soir
-Ibuprofène (Advil ®),200 mg,1 comprimé matin et soir
-Paracétamol (Dafalgan ®) 500 mg,1 gélule matin et soir
-Amlodipine (Amlor ®) 5 mg, 1 gélule par jour
-Ramipril (Triatec ®) 2,5 mg, 1 comprimé par jour
-Bromazépam (Lexomil ®), en cas d’anxiété, ¼ de comprimé à renouveler
-Donépézil (Aricept ®),10 mg,1 comprimé par jour.
Question 1:
Parmi cette ordonnance, citez 5 médicaments ou associations de médicaments
qui posent problème ?
Question 2:
Pour chacun de ces 5 problèmes, décrivez brièvement pourquoi.
SUJET N°11
Vous êtes appelés au domicile de Madame B 50 ans qui présente une crise d’asthme.
Question 1:
Donner une définition de l’asthme
Question 2:
Citez au moins 5 signes cliniques respiratoires de gravité imposant des
décisions thérapeutiques immédiates.
Question 3:
Quel traitement de première intention dans cette situation et donner un
exemple (DCI)
Question 4:
Citez au moins une classe thérapeutique contre indiquée chez un patient
asthmatique
Question 5:
-Quel outil d’auto surveillance peut on proposer au patient ?
-A partir de quelle valeur le patient doit-il s’alarmer ?
CORRECTION
Sujet : 1
Vous voyez en consultation de médecine générale de ville Madame L..., âgée de 79 ans, qui se plaint depuis 2 mois d’une asthénie persistante, inhabituelle. A cette asthénie s’associent des céphalées surtout matinales. Ces symptômes sont apparus dans les suites du décès de son fils, mort accidentellement. On retrouve dans ses antécédents une hépatite B guérie post-transfusionnelle en 1963, un ulcère gastroduodénal révélé par une hématémèse en 1992, une thyroïdite auto-immune diagnostiquée il y a 20 ans nécessitant un traitement par Levothyrox à la dose 75 microgrammes et une cholécystectomie il y a 3 ans. Il n’y a pas de notion d’allergie médicamenteuse ou alimentaire. Cette patiente a eu 3 enfants, n’a pas eu de traitement hormonal substitutif et était jusqu’ici en pleine forme. Elle est traitée par Captopril pour une HTA.
L’examen clinique semble sans particularité, pression artérielle : 160/97 mmHg, poids : 72 kg pour 1 m 68.
Cette patiente vous présente un premier bilan biologique réalisé par son médecin traitant, révélant :
NFS : hémoglobine : 10,2 g/dL, VGM 68 micro^3 globules blancs : 6 800/mm3,
plaquettes : 460 000/mm3, VS : 38 mm à la 1ère heure, CRP : 25 mg/L,
fibrinogène : 5,3 g/L, électrophorèse des protéines : présence d’un composant
monoclonal et dont vous avez le tracé ci-dessous.
Transaminases : normales, phosphatases alcalines : 1,5 fois la normale avec des
Gamma-GT à 3 fois la normale, bilirubine totale : 10 mg/L,
créatininémie : 16 mg/L, calcémie : 95 mg/L, glycémie : 1,80 g/L.
Les céphalées étant rebelles au paracétamol, Mme L... prend tous les jours depuis 3 semaines 150 mg de Diclofénac qu’elle a trouvé chez sa voisine qui souffre d’arthrose.
QUESTION N° 1 :
Quels sont les 4 manifestations cliniques ou biologiques de l’observation
peuvent être liées à la consommation des AINS ?
1. Hypertension artérielle (HTA)
NB : Les AINS peuvent entraîner une augmentation de la pression artérielle ou exacerber une HTA préexistante en provoquant une vasoconstriction de l’artériole afférente du néphron. Ce qui réduit le débit de filtration glomérulaire et entraine une rétention hydrosodée a l’origine de l’HTA.
2. Insuffisance rénale
NB : La créatininémie de 16 mg/L (> 11 mg/L) indique une altération de la fonction rénale. Les AINS sont néphrotoxiques par plusieurs mécanismes (vasoconstriction de l’artériole afférente, toxicité directe sur le tubule contourne proximal, hypersensibilité). Vasoconstriction de l’artériole afférente - > La baisse du débit de filtration glomérulaire - > insuffisance rénale qui exacerbée chez cette patiente par la prise d’un IEC (captopril).
3. Gastralgies ou ulcères gastro-intestinaux
NB : Les AINS inhibent la production de prostaglandines qui protège la muqueuse gastrique en stimulant la production de mucus.
4. Anémie microcytaire (VGM à 68 μ3)
NB : Possible hémorragie digestive occulte, ou par un effet myélotoxique.
QUESTION N° 2 :
Citez 1 examen biologique complémentaire nécessaire pour tenter de mieux
caractériser l’anémie?
Dosage de la ferritine sérique.
NB : Permet de distinguer une carence martiale d’une inflammation chronique comme cause de l’anémie microcytaire.